原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。如能对其进行早期诊断，将显著改善患者预后。近期，苏州大学附属第一医院赵卫峰教授作“亚厘米肝癌的诊断和鉴别诊断”分享，肝癌在线特将精华内容整理成文，供临床医生参考。
我国肝癌疾病负担十分严峻，对肝癌高危人群进行筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
侯金林教授团队发表于LANCET子刊的研究，在SMOTE过采样后，使用x-tile软件在新生成的发现队列中确定了0.21和0.65的最佳阈值，将患者分为高危、中危、低危三组。结果显示，高危组（n=221，11.9%）和中危组（n=433，23.3%）占HCC患者的94.4%（84/89），与低危组（n=1204，64.8%）相比，HCC发病率明显较高（24.3% vs 6.4% vs 0.42%，P<0.001）。研究结果证实，基于深度学习影像组学和临床变量的新型ALARM模型，为肝硬化患者提供了短期内发展为HCC的可靠估计，并可能具有识别从肝硬化转变为HCC的早期变化的潜力。
赵卫峰教授指出，从肝结节至肝癌的演变过程，是一个血供和细胞动态变化的过程。在肝硬化的背景下，肝脏会经历再生结节、低度不典型增生结节、高度不典型增生结节、早期肝细胞肝癌（early HCC, eHCC）、小进展期HCC、大进展期HCC的过程。
2024年原发性肝癌诊疗指南指出：相比于1-2cm HCC，亚厘米肝癌（subcentimeter HCC, scHCC）（直径≤1cm的肝癌）肝癌根治术后的预后更好，即5年OS分别为98.5%和89.5%，5年RFS（Recurrence free survival, RFS）分别为83.3%和67.3%，基于此，对HCC进行早期诊断与治疗，尤其在scHCC阶段就进行及时诊断和干预尤为重要。
影像学EOB-MRI在亚厘米肝癌中的诊断价值
在《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》中，对于scHCC的诊断，重点强调了影像学的价值：即增强MRI/增强CT/增强超声至少一项+EOB-MRI同时有肝癌的典型表现。临床上，钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI（EOB-MRI）检查对HCC的检出率可达到98%，敏感性可达71%-77%。EOB-MRI检查使用肝胆特异期低信号、动脉期高强化和扩散受限征象可以明显提高直径<1.0cm肝癌的诊断敏感性。
原发性肝癌诊疗指南（2024年版）肝癌诊断路线图
不同影像学诊断scHCC的诊断效能
钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）为肝细胞特异性对比剂，它通过正常肝细胞表面的有机阴离子转运多肽（Organic Anion Transporting Polypeptides，OATP）进入肝细胞，形成独特的肝胆特异期图像。从肝硬化结节到DN，再到eHCC和进展期HCC的癌变过程中，OATP表达逐渐减少，通常在HGDN和部分LGDN时期已经开始下降，而且OATP表达减少早于肿瘤新生血供形成。因此，独特的肝胆期有利于早期检出和诊断scHCC。
LI-RADS类别的临床价值
2024NCCN、ASSLD、EASL、OPTN的HCC指南推荐以LI-RADS（Liver Imaging Reporting And Data System，肝脏影像报告和数据系统）类别对HCC进行评估。LI-RADS将HCC高危人群中发现的每一个肝脏结节根据提示良恶性可能性的大小分为LR-1到LR-5、LR-M（可能或肯定为恶性，但非特指HCC）和LR-TIV（肿瘤血管浸润），用于指导更细微和个性化的临床决策。
CT/MRI LI-RADS诊断法则
CT/MRI诊断表
如上图的表格中，在LI-RADS分类中，针对scHCC的影像学特点包括：动脉期非环状高强化、非边缘性廓清（洗褪）、增强假包膜、直径<10mm、阈值增长。LR-4的患者，HCC可能性为74%；LR-5的患者，HCC可能性高达95%。对于直径＜1cm的HCC，需重点关注强化“包膜”、非边缘性廓清、阈值增长的情况。此外，当以EOB-MRI检查时，肝胆特异期低信号和移行期低信号，可作为HCC的辅助诊断征象。
临床上，LI-RADS分类适用于肝硬化患者、慢性乙型病毒性肝炎患者、目前或曾诊断为HCC的患者、适合肝移植的成人及肝移植后的患者；不适用于无HCC高危因素、年龄<18岁、因先天性肝纤维化引起的肝硬化、因血管疾病引起的肝硬化，如遗传性出血性毛细血管扩张症、Budd-Chiari综合征、慢性门静脉闭塞、心脏充血或弥漫性结节性增生等。
肝脏亚厘米肝癌：缺少典型的“快进快出”影像特征
HCC的典型表现为动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉期、延迟期廓清，呈“快进快出”的强化方式，与1-2cm HCC相比，scHCC扩散受限、典型的“快进快出”模式相对更少，提示scHCC的特殊性。因此，EOB-MRI肝胆特异期可以早期检出病灶，2024版原发性肝癌诊疗指南指出：在高危人群中，排除确定的良性病变后，推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC（证据等级2，推荐B），尤其适用于合并肝硬化的患者，同时有助于与高度异型增生结节等癌前病变相互鉴别。
小于1cm的scHCC与1-2cmHCC的影像学区别
临床实战
患者女性，59岁，HBV相关肝硬化。病例中scHCC显示出HCC的所有诊断特征，但门脉期无廓清，根据2024版原发性肝癌指南，对于EOB-MRI移行期或肝胆期“快出”也可作为辅助恶性征象，因此考虑scHCC，病理证实Edmondson-Steiner II级HCC。
a：T2WI高信号，b：DWI弥散受限，c：动脉期非环形强化，d：门脉期无明显廓清，e：移行期低信号，f：肝胆期低信号，直径为7.6mm。
单纯甲胎蛋白升高，有没有肝癌？
临床实战
患者女性，63岁，甲胎蛋白升高。该病例若使用非边缘APHE+门脉期廓清将不能诊断为HCC，将移行期廓清纳入诊断标准后，则可以诊断为scHCC，且病理证实Edmondson-Steiner II级HCC。
a：T2WI高信号，b：DWI弥散受限，c：动脉期非环形强化，d：门脉期无明显廓清，e：过渡期低信号，f：移行期低信号，直径为7.3mm。
DSA联合锥形线束CT（CBCT）诊断scHCC
DSA联合CBCT（Cone beam Computer Tomography，CBCT）可更清楚地显示肿瘤病灶、提高scHCC的检出率，并明确肿瘤供血动脉分支的三维关系、指导肿瘤供血动脉分支的超选择性插管。
DSA联合CBCT诊断scHCC
HCC易误诊病例分享
病例1
患者男性，36岁、HBV相关性肝硬化，MR示：肝VI段异常信号；脾大。
特点：本例患者动脉期强化，门脉期、平衡期稍高信号，但门脉期无廓清。
亚厘米高流量血管瘤（海绵状血管瘤）和scHCC如何鉴别
结节MRI：T2WI呈稍高信号，扩散加权成像呈高信号，动脉期强化，移行期等信号或稍低信号，肝胆特异期低信号。
诊断肝癌时一定要排除良性病变，如高流量血管瘤。
HCC：表观扩散系数图（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）呈低信号，动脉期强化+门脉期或移行期非边缘廓清（等信号或稍低信号）。
HCC
海绵状血管瘤：ADC呈高信号，动脉期强化+门脉期或移行期进一步强化（稍高信号或等信号）。
海绵状血管瘤
ADC呈高信号，血管瘤
病例2
患者男，55岁，肝功能异常，AFP 6.71ug/ml（0-8.78），异常凝血酶原10.95mAU/ml（13.62-40.38）。
启示：本病例如仅通过MRI进行诊断，非常容易误诊为HCC。临床对于HCC的诊断，一定要两个影像学同步诊断，比如将超声与MRI相结合。
病例3
患者男，36岁，体检发现肝占位，临床及实验室检查无殊。
总结：T1低信号、T2高信号、DWI弥散信号、动脉期强化，但门脉期高信号，肝胆特异期瘢痕样低信号，不符合快进快出的表现，最终病理诊断为FNH。
病例4
亚厘米肝结节PEComa的影像和病理
小结
scHCC影像诊断要求增强MRI/增强CT/增强超声/+EOB-MRI同时呈现肝癌典型表现：增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或移行期廓清，呈“快进快出”强化方式。将scHCC的影像性特征（主要诊断指标与辅助指标）与肝癌血清标记物（AFP、DCP液体活检）相结合，可提高准确性。
本文为肝癌在线整理的赵卫峰教授讲座精华，属科普答疑内容：亚厘米肝癌的早期发现，离不开核磁共振等影像学手段与甲胎蛋白等血液检查的合理搭配，供高危人群与临床医生参考。
